刺鍼事故、先生は死亡事故を起こしたコトがあります?実は…

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役鍼灸師である私も過去に事故寸前までは経験があります。

刺鍼による死亡事故はもちろんありません。

過去ブログ

鍼灸師の恥ずかし過ぎる失敗を暴露。他人の失敗を臨床に活かす3つのプロセス
鍼灸医療事故を寸前で回避できたダメ鍼灸師が語る、鍼灸院を開業したら絶対ゼロにしないとダメな理由

中国での死亡事例ですが、鍼灸は素晴らしいと同時に危険もともなう施術と再認識してください。

まだ、「副作用が無い」という考えがあるなら今すぐ捨ててください。

開業している先生なら廃業するコトになるかもしれません。

刺鍼事故

刺鍼事故、風府を取って延髄を損傷させ、鍼灸治療で死亡した事例

患者、男性、19歳。精神病となって数年。

近年は鍼灸治療を受けるようになり、6回目の刺鍼で風府を刺した。

2日目、患者は、頭痛や発熱がして水を吐き、横になって起きられず、食事もしなくなった。

5日目に言語障害と嚥下困難、四肢の麻痺、尿貯溜などが出現した。

翌日の検査では、意識がはっきりし、発音は鼻音を帯び、喉中から痰鳴がし、瞳孔が縮小していた。

血圧は13.3/7.9kpa(99.8/59.3mmHg  kpa×7.5≒mmHg)

脈拍40回/分、呼吸10回/分
四肢は麻痺しており、深部反射消失、病理反射なしだった。

延髄損傷による麻痺と診断した。

刺鍼して8日目は昏睡し、口から白い泡を吐いて瞳孔が散大

呼吸困難を起こして脈拍は160回/分。

救急治療したが効果がなく、死亡した。


死体解剖:脳軟膜が充血し、延髄の外観は太くて丸くなっており、錐体とオリーブ核の境界がなくなっていた。

切断面:延髄の上端から下端までに長さ4cmの出血部分があり。

オリーブ核下の上部切断面には錐体とオリーブ核下に出血が見られる。

左側はやや大きな直径0.6cmの出血部、右側はやや小さく約0.2cmの出血部であった。

オリーブ核下の下部切断面には4カ所に出血があり……延髄中部の断面では、出血部が最大1.2cm×1cmで腹側オリーブ核に接近している。

延髄の下部切断面は、出血部が0.2cm×0.3cmと徐々に小さくなっていた。

病理解剖の結果:延髄出血部(刺鍼によるもの)が生命中枢を損傷し……中略。

風府は督脈の穴で、足太陽膀胱経と督脈、陽維脈の交会穴。

風府は後頚部の上方に位置し、髪際をl寸入った大筋内のくぼみ中にある。

局部解剖では、後頭骨と第1頚椎の間にあり、左右の僧帽筋の中央にある。

後頭動脈の分枝があり、第3後頭神経と大後頭神経が分布して、深部の脊柱管内には延髄がある。

鍼法と主治:椅子に腰掛けさせ、後頚部の正中線上部で髪際を入ったところ。
指先で押し上げると後頭骨で止まるが、その指先が止まったところが風府である。

直刺または下に向けた斜刺で0.5~1寸刺入する。てんかん、狂証、頭痛や後頚部のこわばり、脳卒中による片麻痺、舌緩不語などを治療できる。

風府穴による死亡事例です。

読んでいただくとわかりますが、原因は深刺しです。

肺気胸でもそうですが、原因は鍼灸師の解剖学的な無知です。

「わたしは絶対大丈夫!」

だって経絡治療で浅鍼だから。

そう思った先生は注意してください。

交通事故と同じで施術するかぎりは絶対なんてあり得ません。

『鍼灸大全・席弘賦』

從來風府最難鍼。卻用工夫度淺深。

「風府の刺鍼が最も難しい。時間をかけて深さを測る」とあります。

風府近辺の天柱や風池も気をつけるべきです。

万玉碧氏などの報告によると、X線撮影で120例の健康人と37例の死体で刺鍼し、風府の安全度を観察した結果、

  • 1寸が安全深度で、
  • 1.5寸は危険性があり、
  • 2寸は危険深度であった。

と報告されています。

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鍼灸師が刺鍼事故を起こさないために大切な2つの考え

1つ目は、ある程度の鍼灸理論と人体解剖の知識がなければ「いい加減な仕事」になってしまうと自覚する。

「生まれ立ての子牛は、虎を恐れない」

初生 牛犊 不怕 虎

中国には、こんな言葉があります。

  • たまご鍼灸師(鍼灸学生さん)
  • ひよこ鍼灸師(資格取得数年の鍼灸師)

まだまだ、生まれ立ての子牛だと思って下さい。

2つ目は、患者さんの病情にどれ位の鍼の太さや刺激量が必要なのか?を常に考える。

『黄帝内経霊枢・官鍼篇第七.』

病小鍼大.氣寫大甚.疾必爲害.

病が小さいのに大きな鍼を使えば、気が出過ぎて病が必ず悪くなる」と

病に合わせた鍼を使うように警告しています。

これは非常に大きな意味がありますよ。

わたしは出来るだけ鍼を少なくするにはどうすれば良いのか?

ずっと考えて施術をしてきました。

そこで身体均整法などの手技療法を学び、自分の治療スタイルを作り上げてきました。

  • 「これは鍼が必要だな」
  • 「これなら鍼しなくても良いな」

と体系的に構築できました。

鍼を使う時は、

  • 2.5寸の8番鍼も使います。
  • 火鍼もします。
  • 跳鍼もします。
  • 皮内鍼代わりに1寸5番の鍼を貼り付ける場合もあります。
  • 鍼を使わず皮膚のシワを伸ばして終わる時もあります。

いつも同じ刺激量だけだと治りも遅くなります。

いつも同じ刺激量だと刺激量過多でダルさや辛さを患者さんに与えてしまいます。

治すことも大切ですが、刺激量は本当に注意してください。

刺鍼事故による死亡事例を減らすためのまとめ

鍼灸は素晴らしいと同時に危険もともなう施術と再認識してください。

まだ、「副作用が無い」という考えがあるなら今すぐ捨ててください。

わたしは絶対大丈夫!浅鍼だから。

そう思った先生は注意してください。

交通事故と同じで施術するかぎりは絶対なんてあり得ません。

鍼灸治療をするときに大切なものは、ある程度の鍼灸理論と人体解剖の知識がなければ「いい加減な仕事」になってしまいます。

『黄帝内経霊枢・官鍼篇第七.』

病小鍼大.氣寫大甚.疾必爲害.

病が小さいのに大きな鍼を使えば、気が出過ぎて病が必ず悪くなる」と

病に合わせた鍼を使うように警告しています。


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